4.10 Sykkelhjelm og sykkelhjelmpåbud

Kapitlet er revidert i 2017 av Alena Høye (TØI)

Ingress

Både sykkelhjelmer og påbud om bruk av sykkelhjelm har i mange studier vist seg å redusere hodeskader. En metaanalyse av 52 empiriske studier viser at sykkelhjelm reduserer alvorlige hodeskader med 60%, både blant voksne og barn. En metaanalyse av 20 empiriske studier viser at hjelmpåbud for syklister reduserer andelen syklister med hodeskader med omtrent 20%. Effekten er større på mer alvorlige hodeskader (-35%) og større - også for barn - når påbudet gjelder alle syklister enn når det kun gjelder barn. Resultatene fra metaanalyse tyder ikke på at de estimerte effektene er påvirket av publikasjonsskjevhet, skjevheter i datamateriale eller manglende kontroll for forstyrrende variabler. Det er ikke funnet støtte for hypotesen om at bruk av sykkelhjelm fører til mer risikoatferd, tvert imot viser syklister som bruker hjelm, i gjennomsnitt mindre risikoatferd og har lavere risiko for alvorlige ulykker. Påbud av sykkelhjelm kan føre til at færre sykler men denne nedgangen er som regel verken stor eller langvarig da det finnes mange andre faktorer som har en langt større effekt på hvorvidt folk sykler.

Problem og formål

Sykkelhjelm, samt påbud om bruk av sykkelhjelm, har til formål å beskytte syklister mot hodeskader og redusere alvorligheten av slike skader. Hodeskader er blant de mest typiske skadene blant syklister som er drept i trafikkulykker. En analyse av 71 dødsulykker i Norge i 2005-2012 hvor en syklist ble drept (Statens vegvesen, 2014), viser at 65% av syklistene ikke hadde brukt hjelm. Blant disse kunne 54% antakelig ha overlevd med hjelm. Data som er samlet inn på skadelegevakt i Oslo i 2014 viser at andelen syklister som hadde hodeskade som alvorligste skade, var 27% blant dem uten hjelm og 17% blant dem som hadde brukt hjelm.

Andelen av syklistene i Norge som bruker hjelm, har økt fra 63% i 2006 til 87% i 2015 blant barn og fra 32% i 2006 til 56% i 2015 blant voksne (Statens vegvesen, 2015). En annen norsk studie viser også at hjelmbruken er høyre blant barn enn blant voksne og i tillegg at hjelmbruken er lavest blant ungdom (Nygaard, 2010).

En rekke land har påbudt bruk av sykkelhjelm (bl.a. Australia og New Zealand for alle syklister og Sverige for barn). I Norge er det ikke på budt å bruke sykkelhjelm.

En lang versjon av dette kapitlet med mer detaljerte beskrivelser av resultatene og et større antall referanser, inkl. referanser til alle studiene som er inkludert i metaanalysene, finnes i Høye (2017). 

Beskrivelse av tiltaket

Sykkelhjelmer

Sykkelhjelmer består i hovedsak av et støtabsorberende materiale, et ytre skall og et system med hakestropp for å feste hjelmen. Noen hjelmer har i tillegg myke innlegg (såkalt Multi-Directional Impact Protection, MIPS) som skal dempe rotasjonsbevegelser i sammenstøt. De fleste sykkelhjelmer har relativt store luftehull. Mange hjelmer har en skjerm for å beskytte mot sol, regn og snø. Sykkelhjelmer må være merket med CE og EN 1078 som er det europeiske direktivets standard for hjelmer som er godkjente for sykling og skating (www.TryggTrafikk.no).

For å gi optimal beskyttelse må sykkelhjelmen ha god passform, være godt festet og sitte rett på hodet. Skyves hjelmen for langt bak i nakken, kan ansiktet og pannen miste beskyttelsen. Det er disse områdene som er mest utsatt for skader i ulykker.

Sykkelhjelmpåbud

Land med sykkelhjelmpåbud for alle syklister er bl.a. Australia, New Zealand, samt flere delstater i USA og Canada. Land med sykkelhjelmpåbud kun for barn er bl.a. Sverige, Østerrike og Frankrike, samt flere delstater i USA og Canada. I Finland er bruk av sykkelhjelm påbud for alle syklister, men uten av det finnes sanksjoner for ikke-bruk. I Spania er bruk av sykkelhjelm påbud for alle syklister, men påbudet gjelder kun på landeveger unntatt i oppoverbakker og veldig varmt vær og for profesjonelle syklister.

Andelen av befolkningen i Norge som mener at bruk av sykkelhjelm burde være påbudt, har økt fra 75% i 2000 til 84% i 2016 (Hesjevoll & Fyhri, 2017). Dette gjelder svarkategoriene «Helt enig» eller «Delvis enig». Resultatene er basert på en spørreundersøkelse i befolkningen generelt, dvs. ikke spesifikt blant syklister.

Virkningene av påbud om bruk av sykkelhjelm, er sterkt omdiskutert. Spørsmål som det er stor uenighet om, er bl.a.:

  • Fører hjelmpåbud til at færre sykler?
  • Reduserer hjelmbruken hodeskader?
  • Fører (tvungen) hjelmbruk til økt risikoatferd?
  • Påvirker hjelmpåbud hjelmbruken kun selektivt i spesifikke grupper syklister?

Virkning på ulykkene

Virkningen av sykkelhjelm og sykkelhjelmpåbud på skadegraden i ulykker er tidligere undersøkt i flere metaanalyser:

Thompson et al. (1999)
Attewell et al. (2001)
Macpherson & Spinks (2008)
Elvik (2013)
Churches (2013)
Olivier & Creighton (2016)

I analysene som er beskrevet i dette kapitlet, inngår (med noen få unntak) alle enkeltstudiene som ligger til grunn for disse metaanlysene. I tillegg er det gjort et eget litteratursøk hvor det er funnet en del studier, både nyere og eldre, som ikke inngår i noen av de tidligere metaanalysene.

Sykkelhjelm og skader

Det er funnet 52 studier fra 1989-2017 som har undersøkt effekten av sykkelhjelmbruk på skadegraden i ulykker, som er basert på informasjon om sykkelskader fra sykehus eller politirapporterte ulykker og som lar seg oppsummere med hjelp av metaanalyse (for en liste over alle studiene se Høye, 2017). De aller fleste studiene er basert på sykehusrapporterte skader, noen studier er basert på data fra legevakter og to av studiene er basert på politirapporterte sykkelulykker. Det mest vanlige metodiske opplegget er at antall syklister med vs. uten hodeskader (eller andre typer skader) er sammenlignet mellom syklister med vs. uten hjelm. I tillegg har en del studier kontrollert for andre faktorer som bl.a. syklistenes alder, fartsgrensen eller om syklisten har vært beruset. Hvorvidt kontroll for andre faktorer kan ha påvirket resultatene er undersøkt i metaanalysen (se nedenfor).

Skadegrader og typer skade: Sammenlagte effekter av sykkelhjelmbruk på skader blant ulykkesinnblandede syklister er vist i tabell 4.10.1.

Tabell 4.10.1: Effekt av sykkelhjelm på ulike skader og skadegrader blant syklister som er skadd i ulykker. 

 

 

Virkning på ulykker

Type skade

Skadegrad

Beste anslag

Usikkerhet

Alle skader

Alvorlig skade

-36

(-46; -25)

Hodeskade

Drept

-70

(-85; -40)

 

Alvorlig skade

-60

(-67; -53)

 

Uspesifisert

-49

(-55; -43)

Hjerneskade

Alvorlig skade

-54

(-64; -42)

 

Uspesifisert

-42

(-78; +54)

Ansiktsskade

Alvorlig skade

-28

(-38; -15)

 

Uspesifisert

-22

(-34; -7)

Nakkeskade

Alvorlig skade

+23

(-8; +64)

 

Uspesifisert

+17

(-2; +39)

Typer skader og skadegrad: Resultatene i tabell 4.10.1 viser at sykkelhjelm medfører store og statistisk signifikante reduksjoner av antall hodeskader, især alvorlige hodeskader. Også for det totale antall skader ble det funnet en statistisk signifikant reduksjon.

Effektene på hjerneskader er nesten like stor som effekten på hodeskader. Risikoen for hjerneskader kan i teorien øke med sykkelhjelm (Curnow, 2003), men denne hypotesen støttes ikke av resultater fra empiriske studier.

Nakkeskader har vist seg å øke, men effekten er ikke statistisk signifikant. Effekten forsvinner dersom man velger syklister med skader nedenfor nakkeregionen (istedenfor alle syklister uten nakkeskader) som kontrollgruppe (±0 [-46; +87] for nakkeskader med uspesifisert skadegrad og +3% [-25; +40] for alvorlige nakkeskader).

Alle resultatene viser at sykkelhjelm har større effekt på alvorlige skader enn på skader med uspesifisert skadegrad. Antall drepte er også lavere blant dem med sykkelhjelm enn blant dem uten, men forskjellen mellom effektene på alvorlige og dødelige hodeskader er forholdsvis små.

Publikasjonsskjevhet: Det er testet for publikasjonsskjevhet i resultatene for alle, hode-, hjerne- og ansiktsskader. Ingen av testene tyder på at resultatene fra metaanalyse er påvirket av publikasjonsskjevhet.

Metodiske aspekter - kontroll for forstyrrende variabler: Potensielt forstyrrende variabler som har sammenheng med hjelmbruk og som kan påvirke hjelmeffekten, har ikke vist seg å påvirke estimerte hjelmeffekter i empiriske studier. Dette gjelder bl.a. syklistenes alder, fart, ulykkestype (kollisjoner vs. eneulykker) og alkohol (om syklistene var påvirket av alkohol eller ikke). Også når man kun sammenligner resultater med vs. uten kontroll for forstyrrende variabler fra studier som har oppgitt resultater både med og uten kontroll finner man ingen systematiske forskjeller. Dette gjelder både studier med vs. uten kontroll for forstyrrende variabler generelt og studier med vs. uten kontroll for alkohol. Også en studie fra Australia (Olivier & Terlich, 2016) viser at potensielt forstyrrende variabler ikke ser ut til å føre til at sykkelhjelmeffekten blir systematisk overestimert.

Metodiske aspekter - sykehus- vs. andre data: Estimerte sykkelhjelmeffekter blir ikke systematisk overestimert (snarere underestimert) når analysen baseres kun på skadde syklister istedenfor alle ulykkesinnblandede syklister. Dette viser både beregninger med et hypotetisk datasett og en sammenligning mellom resultater fra metaanalyse som er basert på ulykkesinnblandede vs. skadde syklister.

Voksne vs. barn: Resultatene fra metaanalyse tyder ikke på at sykkelhjelmeffekten er forskjellig mellom voksne og barn. Effekten på alvorlige hodeskader og alvorlige hodeskader (traumatic brain injury, TBI) er noe større for barn, men for andre skader er forskjellene omvendt og de fleste forskjellene for enkelte skader kan skyldes at resultatene er basert på få studier.

Hjelmpåbud / hjelmbruk og effekt av sykkelhjelm: Sykkelhjelm har en tendens til å være mer effektiv i å forhindre hode- og hjerneskader når hjelmbruken er påbudt og/eller høy enn når hjelmbruken er frivillig og lav. Forskjellene er imidlertid relativt små og det ble ikke funnet noen sammenheng mellom hjelmbruk eller hjelmpåbud og effekten på alle, ansikts- og nakkeskader. Dette er basert på resultater fra metaanalyse hvor studiene er delt inn etter hjelmbruken (lav/middels/høy) eller etter hvorvidt hjelmbruken er påbudt.

Ulykkestyper: Sykkelhjelm har større effekt i eneulykker enn i kollisjoner. Dette viser teoretiske vurderinger, ulykkesstatistikk og resultatene fra én studie som har oppgitt effekter for både eneulykker og kollisjoner. Øvrige resultater er mer usikre da det kun er svært få studier som har undersøkt sykkelhjelmeffekten spesifikt i kollisjoner og ingen flere som har undersøkt effekten spesifikt i eneulykker.

Type hjelm: Godkjente hjelmer har vist seg å beskytte bedre mot hode- og ansiktsskader enn ikke godkjente hjelmer. I tillegg må hjelmer passe (ikke være for store), sitte korrekt og være korrekt festet for å beskytte hodet. Forskjeller i effekten mellom ulike typer hjelmer er undersøkt i noen empiriske studier, men uten at det er mulig å oppsummere eller generalisere resultatene da det mangler definisjoner av de undersøkte hjelmtypene.

Endringer over tid: Effekter av sykkelhjelm på hodeskader som ble funnet i empiriske studier, er omtrent uendret over tid (studier fra 1989-2017). Effekten på hjerneskader (TBI) og på alle alvorlige skader sett under ett, kan ha gått noe ned over tid, men dette er usikkert da trenden forsvinner dersom man tar bort de henholdsvis to eller en eldste effektene.

Promillesykling: Sykkelhjelmeffekten har vist seg å være større blant syklister som er påvirket av alkohol enn blant edru syklister. Forklaringen er at syklister som ikke bruker hjelm, langt oftere er påvirket av alkohol og dermed også oftere er innblandet i eneulykker hvor sykkelhjelm har større effekt enn i kollisjoner.

Sykkelhjelm og ulykkesinnblanding

Ulykkesrisiko: Resultater fra flere empiriske studier tyder på at syklister som bruker hjelm, i gjennomsnitt har flere ulykker enn syklister som ikke bruker hjelm, men dette skyldes trolig manglende kontroll for forskjeller i sykkelomfang. Syklister som bruker hjelm, sykler mer og viser langt mindre risikoatferd (se nedenfor under «Syklistegenskaper og atferd»). Dette tilsier at syklister som bruker hjelm, i gjennomsnitt har lavere ulykkesrisiko enn andre syklister.

Ulykkenes alvorlighetsgrad: Resultater fra flere studier tyder på at syklister som bruker hjelm, i gjennomsnitt har mindre alvorlige ulykker enn syklister som ikke bruker hjelm. Ved vurderingen av alvorlighetsgraden er det sett bort fra hodeskader slik at den beskyttende effekten av hjelmen mot hodeskader ikke kan ha påvirket resultatene. Forklaringen er at syklister med hjelm generelt viser mindre risikoatferd enn syklister som sykler uten hjelm.

Syklistegenskaper og -atferd: Hjelmbruken er omtrent like blant kvinner og menn i Norge, og noe høyere blant kvinner enn blant menn i andre land. I Norge er hjelmbruken betydelig høyere blant barn enn blant voksne og har liten sammenheng med alderen blant voksne syklister. I andre land er hjelmbruken derimot høyere blant voksne enn blant barn og øker med økende alder blant voksne syklister. Syklister som bruker hjelm, sykler i gjennomsnitt mer og oftere i blandet trafikk enn syklister som ikke bruker hjelm og viset i langt mindre grad risikoatferd som bl.a. promillesykling. Dette gjelder bl.a.

  • Ikke-bruk av lys i mørke og ikke-bruk av refleksvest
  • Sykling mot kjøreretning
  • Sykling mot rødt
  • Trafikklovbrudd generelt
  • Bruk av elektronisk utstyr på sykkelen (f.eks. radio/musikk/mobiltelefon)
  • Bruk av sykkel med tekniske feil.

I tillegg er syklister som bruker hjelm, i mindre grad enn andre ansvarlige for ulykkene de er innblandet i.

Atferdstilpasning: Teoretisk kan bruk av sykkelhjelm føre til atferdstilpasning, bl.a. at syklister med hjelm sykler fortere. De fleste empiriske studiene støtter ikke denne hypotesen. Tvert imot viser mange studier at syklister som bruker hjelm, viser mindre risikoatferd enn syklister som ikke bruker hjelm.

Andre trafikanters atferd: Hvorvidt syklister bruker hjelm, har trolig liten eller ingen effekt på andre trafikanters atferd i interaksjon med syklister.

Hjelmpåbud for syklister

Effekter på skader: Det er funnet 20 studier som har undersøkt effekten av hjelmpåbud for syklister og som det er mulig å inkludere i en metaanalyse (for en liste over alle studiene se Høye, 2017). Tabell 4.10.2 viser en oversikt over resultatene. Det er skilt mellom hjelmpåbud for alle vs. kun for barn og mellom effekten på alle syklister, barn og voksne syklister. «Barn» omfatter ulike aldersklasser under 18 år.

Tabell 4.10.2: Effekter av hjelmpåbud på hodeskader og antall drepte blant syklister, sammenlagte effekter. 

 

Hjelmpåbud for alle

 

Hjelmpåbud for barn

 

Beste anslag

Usikkerhet

 

Beste anslag

Usikkerhet

Hodeskade - alle

 

 

 

 

 

Alle syklister

-20

(-27; -13)

 

-11

(-20; -1)

Barn

-24

(-30; -18)

 

-18

(-25; -10)

Voksne syklister

-30

(-42; -15)

 

-13

(-25; +1)

Hodeskade - alvorlige

 

 

 

 

 

Alle syklister

-35

(-60; +6)

 

 

 

Barn

 

 

 

-17

(-46; +29)

Drept

 

 

 

 

 

Barn

 

 

 

-15

(-22; -7)

Resultatene i tabell 4.10.2 viser at det ble funnet statistisk signifikante reduksjoner av antall hodeskader for begge typer hjelmpåbud og både blant voksne og blant barn. Effekten er større for alvorlige hodeskader enn for alle (inklusive mindre alvorlige) hodeskader. Hjelmpåbud for alle syklister har større effekt enn hjelmpåbud kun for barn. Hjelmpåbud for alle har noe større effekt på voksne syklister enn på barn, men begge effektene ligger innenfor hverandres konfidensintervaller. Også hjelmpåbud kun for barn har vist seg å redusere hodeskader blant voksne, men denne effekten er ikke statistisk signifikant.

Kontroll for trend: De fleste studiene av hjelmpåbud har sammenlignet andelen syklister med hodeskader (eller andelen drepte syklister) før vs. etter at et påbud ble innført. Høye (2017) viser at generelle endringer over tid kan ha bidratt noe til de estimerte effektene av hjelmpåbud, men at de ikke forklare hele effekten. 

Publikasjonsskjevhet: Resultatene av en trim-and-fill analyse tyder ikke på at resultatene er påvirket av publikasjonsskjevhet.

Tidsperspektiv: Grant og Rutner (2004) viser at sykkelhjelmpåbud for barn i flere delstater i USA har betydelig større effekt på lang sikt enn på kort sikt. 

Sykkelhjelmpåbud og sykkelomfang: Resultatene fra empiriske studier tyder på at innføringen av et sykkelhjelmpåbud kan føre til en nedgang av andelen som sykler. Denne nedgangen er imidlertid ikke nødvendigvis verken stor eller langvarig. Ifølge noen studier har sykkelhjelmpåbud ført til at færre sykler, mens andre studier fant ingen endring eller til og med at flere sykler. I Australia har nedgangen som ble observert umiddelbart etter innføringen av påbudet, vært kortvarig. Endringer i sykkelomfang kan være påvirket av mange andre faktorer som i de fleste studiene ikke er kontrollert for. Blant alle faktorene som påvirker valget av sykkel som transportmiddel, spiller hjelmpåbud kun en relativt liten rolle. Andre faktorer som bl.a. hvorvidt sykkelinfrastrukturen som oppleves som trygt og fremkommelig, er langt viktigere.

Sykkelhjelmpåbud og bruk av sykkelhjelm: Innføring av sykkelhjelmpåbud har i mange studier vist seg å øke hjelmbruken blant syklister. Økningen er størst når hjelmbruken i utgangspunktet er lav og når det finnes sanksjoner for ikke-bruk av hjelm. Effekten på hjelmbruken blant barn er større når påbudet gjelder alle syklister enn når det kun gjelder barn.

Virkning på framkommelighet

Det er ikke dokumentert noen virkning på framkommelighet av å bruke sykkelhjelm, eller av et påbud om bruk av sykkelhjelm. Påbud om bruk av sykkelhjelm kan redusere andelen som sykler, men denne effekten er ikke nødvendigvis stor eller langvarig. Det finnes mange andre faktorer som har større effekt på sykkelomfang enn hjelmpåbud.

Virkning på miljøforhold

Sykling er en miljøvennlig transportform. Dersom tiltak for økt bruk av sykkelhjelm medfører at syklister går over til mindre miljøvennlige transportformer, vil dette isolert sett være ugunstig for miljøet. Faktiske virkninger er ikke dokumentert.

Kostnader

Sykkelhjelmer kan koste mellom 200 og flere tusen kroner. Vanlige priser for sykkelhjelm i Norge er omkring 500-1000 kr. i 2017.

Nytte-kostnadsvurderinger

Forholdet mellom nytte og kostnader ved innføringen av et sykkelhjelmpåbud er i stør grad avhengig av syklistenes risiko for å få hodeskader, sykkelhjelmbruken og sykkelomfang uten påbud, samt effekten av påbudet på sykkelhjelmbruk og sykkelomfang. Kostnadene vil i hovedsak være knyttet til administrative prosedyrer og ev. kontroll og sanksjoner for ikke-bruk av hjelm, samt kostnadene for anskaffelse av hjelmer (for syklister som uten påbud ikke ville ha brukt hjelm). Nytten vil være knyttet til reduserte hodeskader, mens en negativ nyttekomponent kan være knyttet til reduserte helseeffekter av sykkelbruk, samt ev. miljøeffekter dersom noen bruker mindre miljøvennlige transportformer enn sykkel.

Noen studier har forsøkt å tallfeste den samlede effekten på hodeskader og på helseeffekter som følge av effekten på sykkelomfang. Resultatene fra slike studier avhenger av beregningsforutsetningene og konklusjonene er følgelig ikke nødvendigvis generaliserbare. En eldre men mye sitert britisk studie (Hillman, 1993) har anslått at de positive helseeffektene av sykling (treningseffekten) er omtrent 20 ganger større enn de negative (skaderisiko). Dette skal gjelde uten hjelm og resultatet benyttes i en rekke andre studier for å argumentere for at sykling er så sunt at en reduksjon av antall syklister som følge at et hjelmpåbud ikke trenger å være stor for å oppveie ev. positive effekter som følger av økt hjelmbruk (Clarke, 2012; De Jong, 2012; Robinson, 1996). Studien er imidlertid basert på forutsetninger som ikke nødvendigvis er verken objektive eller generaliserbare. Newbold (2012) har reanalysert dataene og viser at hjelmpåbud under forutsetninger som gjelder i USA, totalt sett har positive helseeffekter.

Formelt ansvar og saksgang

Initiativ til tiltaket

Det er i dag frivillig å bruke sykkelhjelm i Norge. Det er derfor opp til den enkelte syklist å avgjøre om hjelm skal brukes eller ikke. Et eventuelt påbud om bruk av sykkelhjelm må innføres i Trafikkreglene. Disse vedtas av Samferdsels­departementet. Eventuelle tekniske krav til hjelmer og en godkjenningsordning for disse må vedtas av Statens Produkt- og Elektrisitetstilsyn eller av Vegdirektoratet.

Formelle krav og saksgang

Det er utarbeidet en felles europeisk standard for sykkelhjelmer i regi av den europeiske standardiseringsorganisasjon CEN. Norge har deltatt i arbeidet med utforming av denne standarden.

Ansvar for gjennomføring av tiltaket

Den enkelte syklist er ansvarlig for å bruke hjelm og bærer kostnadene til anskaffelse av hjelm.

 

Referanser

Attewell, R. G., Glase, K., & McFadden, M. (2001). Bicycle helmet efficacy: a meta-analysis. Accident Analysis & Prevention, 33(3), 345-352.

Churches, T. (2013). The benefits of reproducible research: a public health example. https://github.com/timchurches/meta-analyses/blob/master/benefits-of-reproducible-research/benefits-of-reproducible-research.md (last accessed 30.10.2017).

Clarke, C. F. (2012). Evaluation of New Zealand's bicycle helmet law. The New Zealand Medical Journal (Online), 125(1349).

Curnow, W. J. (2003). The efficacy of bicycle helmets against brain injury. Accident Analysis & Prevention, 35(2), 287-292.

De Jong, P. (2012). The health impact of mandatory bicycle helmet laws. Risk Analysis, 32(5), 782-790.

Elvik, R. (2013). Corrigendum to: "Publication bias and time-trend bias in meta-analysis of bicycle helmet efficacy: A re-analysis of Attewell, Glase and McFadden, 2001" [Accid. Anal. Prev. 43 (2011) 1245-1251]. Accident Analysis & Prevention, 60, 245-253.

Grant, D., & Rutner, S. M. (2004). The effect of bicycle helmet legislation on bicycling fatalities. Journal of policy analysis and Management, 23(3), 595-611.

Hillman, M. (1992). Cycling: Towards health and safety. A Report for the British Medical Association. Oxfod, UK: Oxford University Press

Høye, A. (2017). Trafikksikkerhet for syklister. TØI-Rapport 1597/2017. Oslo: Transportøkonomisk institutt.

Macpherson, A., & Spinks, A. (2008). Bicycle helmet legislation for the uptake of helmet use and prevention of head injuries (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews.

Newbold, S. C. (2012). Examining the HealthRisk Tradeoffs of Mandatory Bicycle Helmet Laws. Risk Analysis, 32(5), 791-798.

Nygaard, L. M. (2010). Tilstandsundersøkelse kap 2/2010 - Bruk av sykkelhjelm. Notat datert 14.10.2010. Oslo, Statens vegvesen, Vegdirektoratet.

Olivier, J., & Terlich, F. (2016). The Use of Propensity Score Stratification and Synthetic Data to Address Allocation Bias when Assessing Bicycle Helmet Effectiveness. Paper presented at the 2016 IRCOBI Conference Proceedings-International Research Council on the Biomechanics of Injury.

Olivier, J., & Creighton, P. (2016). Bicycle injuries and helmet use: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Epidemiology.

Robinson, D. L. (1996). Head injuries and bicycle helmet laws. Accident Analysis and Prevention, 28, 463-475.

Statens vegvesen (2014). Temaanalyse av sykkelulykker. Statens vegvesens rapporter nr. 294.

Statens vegvesen (2015). Nasjonalt sykkelregnskap 2015. https://www.vegvesen.no/_attachment/1491144/binary/1127897?fast_title=Nasjonalt+sykkelregnskap+2015.pdf (last accessed 30.10.2017).

Thompson, D. C., Rivara, F. P., & Thompson, R. S. (1999). Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews.