9.1 Tilgang til medisinske tjenester

Kapitlet er skrevet i 2009 av Alena Høye (TØI)

Problem og formål

Tilgang til medisinske tjenester påvirker utfallet av mange ulykker. Jo fortere og jo mer effektiv en skadd person blir behandlet, desto større blir sjansen for at skadene ikke blir dødelige eller medfører langvarige helseproblemer.

Alvorlige skader i trafikkulykker krever ofte fortest mulig behandling. Traumer, som er definert som uspesifikke, omfattende og livstruende skader, bør behandles innen 10 minutter, og mer omfattende medisinsk behandling bør gis innen én time, helst på et spesialisert sykehus (Champion, 2005). Når slike skader ikke behandles tidlig kan skadene bli irreversible eller dødelige. Skader som i mindre grad krever umiddelbar behandling er både mindre alvorlige skader og skader som er dødelige momentant. Adelen trafikkdrepte som dør innen 5 minutter etter ulykken ligger mellom 37 og 50% (Akella m.fl., 2003; Bachmann & Prezotti, 2001; Clark & Cushing, 2002; Henriksson m.fl. 2001). I slike tilfeller er skadene med stor sannsynlighet så alvorlige at de ville være dødelige uansett hvordan og hvor fort de blir behandlet (NOU, 1998).

Andelen personskadeulykker hvor personer blir drept har i de fleste land gått ned i løpet av de siste 30 årene. F.eks. i Storbritannia var andelen 2,1% i 1970 og 1,1% i år 2000. I Norge har andelen blitt redusert fra 4,8% i 1970 til 2,8% i 2000 og i Sverige fra 5,6% i 1970 til 2,6% i 2000. Reduksjonen skyldes trolig, i hvert fall delvis, forbedringer av akuttmedisinske tjenester. En studie fra USA viste at forbedringer av medisinske tjenester var en av de viktigste faktorene som bidro til reduksjonen av det totale antall drepte i USA (Noland, 2003).

Etter trafikkulykker, har medisinske tjenester til formål å sikre rask og god medisinsk behandling og transport til sykehus for å øke sjansen for å overleve og full helbredelse.

Beskrivelse av tiltaket

Akuttmedisinske tjenester omfatter de tiltak og tjenester som er etablert for å yte nødvendig medisinske hjelp ved ulykker eller akutt sykdom. I akuttmedisinske situasjoner er tidsfaktoren og kompetansen viktig og avgjørende. Det er nødvendig med et forberedt system som er klart til innsats på kort varsel.I dette kapittelet beskrives pre-hospitale tider, behandlingsstrategier på ulykkesstedet, telemedisin og førstehjelp fra personer uten medisinsk utdannelse. Andre deler av akuttmedisinske tjenester (f.eks. behandlingsmetoder på sykehus) er ikke beskrevet.

Pre-hospitale tider. Tiden utenfor sykehuset omfatter hele tiden fra ulykken skjedde til pasienten ankommer sykehuset. I noen studier er denne tiden imidlertid definert som den tiden som går fra nødanropet til ankomst på sykehus. Responstiden er som regel definert som tid fra nødanrop til ambulansen ankommer på ulykkesstedet. Responstiden avhenger bl.a. av avstanden til nærmeste sykehus, tilgjengelighet av ambulanse og ambulansepersonell, trafikkforhold og om ulykkesstedet er beskrevet korrekt. Tiden ambulansepersonellet er på ulykkesstedet avhenger i stor grad av valget av medisinske behandlingsmetoder. Transporten til sykehuset er avhengig av avstanden til sykehuset, transportmåten og trafikkforhold.

Forsinkelser mellom ulykke og medisinsk behandling er som regel større på veger med lite trafikk i spredtbygde strøk (Brodsky, 1993; Virtanen, 2005), hvor avstanden til nærmeste sykehus ofte er lang. Forsinkelser forekommer ofte etter eneulykker, som er overrepresentert på veger i spredtbygde strøk og om natten. Slike ulykker er ofte alvorlige og det er ikke alltid andre trafikanter tilstede som kan ringe ambulansen (Mäkelä & Kärki, 2004; Tiehallinto, 2005).

Den totale pre-hospitale tiden avhenger av hvor kort eller lang tid etter ulykken nødnummeret blir ringt. Denne varslingstiden og virkningen på ulykkesutfall er beskrevet i kapittel 9.3. Forsinkelser under transporten, f.eks. pga. lang avstand til sykehus eller trafikkforhold bidrar til den totale tiden som går før en skadd person får medisinsk behandling. Redningshelikoptre er beskrevet i kapittel 9.2.

Førstehjelp fra personer uten medisinsk utdanning. I mange land er kurs i førstehjelp en del av opplæringen for førerkortet og alle førere som kommer til et ulykkessted er forpliktet til å gi førstehjelp.

Behandlingsstrategier på ulykkesstedet. Man skiller generelt mellom to strategier: Advanced life support (ALS) og Basic life support (BLS). ALS betyr at skadde personer får profesjonell medisinsk behandling, også med invasive behandlingsmetoder, på ulykkesstedet av fagpersoner med akuttmedisinsk spesialutdanning eller av leger. En slik strategi medfører som regel senere transport til sykehus. Med BLS (eller "Load and go" eller " Scoop and run") blir skadde personer transportert så fort som mulig til sykehuset. På ulykkesstedet behandler man kun med ikke-invasive metoder for å holde den skadde i live under transport. ALS er mer vanlig enn BLS i industrialiserte land (Sethi m.fl., 2009). Det er likevel ofte opp til ambulansepersonalet å vurdere etter hver enkelt ulykke hvilke personer som skal få behandling etter ALS eller etter BLS prinsippet.

Virkningen av ALS vs. BLS er forskjellig mellom ulike typer skader. Pasienter med hjertestans har f.eks. større nytte av BLS. Pasienter med skader etter slag med stumpe gjenstander har større nytte av ALS enn pasienter med stikk- eller skuddskader (Liberman m.fl., 2000; Oppe & DeCharro, 2001). Det finnes også en rekke forskjeller mellom ulike behandlingsmetoder som brukes for ALS (intravenøse væsker medfører f.eks. større fare for komplikasjoner enn intubasjon, Regel m.fl., 1997).

Et problem er at ambulansepersonnel ikke alltid kan treffe de riktige beslutninger om hvilke pasienter som må behandles med ALS metoder (Cone & Wydro, 2001). En studie fra USA viste at spesifiserte kriterier for hvilke pasienter som skal få ALS behandling reduserte andelen utrykninger hvor pasienter ble behandlet med ALS metoder hvor dette ikke var nødvendig (Culley m.fl., 1994).

Behandling på sykehus. Behandling av traumer er mer effektivt på spesialiserte sykehus (såkalte "trauma centre") enn på sykehus uten slik spesialkompetanse (Sampalis m.fl., 1993; Morrisey m.fl., 1996). De mest spesialiserte sykehusene ligger ofte sentralt, slik at mange trafikkulykker skjer i stor avstand fra sykehuset. Mer avansert behandling er derfor relatert til at gjennomsnittlig lengre transporttider brukes uten at dette har noen vesentlig effekt på utfallet av behandlingen.

Kvaliteten på behandlingen på sykehus er avgjørende for sannsynligheten for å overleve alvorlige skader. Det kan være store andeler av pasienter med kritiske skader som dør under behandlingen, og det er ifølge flere studier ofte behandlingsfeil som bidrar til utfallet (Henriksson m.fl., 2001; Morrisey m.fl., 1996). Behandlingsmetoder på sykehus og tiltak for å forbedre kvaliteten på behandlingen er imidlertid utenfor denne bokens tema.

Telemedisin. Telemedisin er bruken av telekommunikasjonsutstyr for medisinsk diagnose og behandling. Eksempler er for det meste relatert til behandling av pasienter (kommunikasjon mellom lege og pasient) og overføring av bilder fra radiologiske eller computertomografiske undersøkelser (Benger, 2000; Currell m.fl., 2009). Mulige anvendelser innenfor akuttmedisin er telekonsultasjon mellom akuttmedisinsk personale eller andre personer på ulykkesstedet, med sykehus og bruk av bærbart radio- og videoutstyr (Auerbach m.fl., 2006).

Virkning på ulykker

Pre-hospitale tider: Sammenhengen mellom responstider og sannsynligheten for å overleve trafikkulykker er studert i en rekke undersøkelser. Undersøkelsene egner seg imidlertid ikke for meta-analyse. Responstider er definert forskjellig i de ulike studiene (f.eks. som tid fra ulykke til sykehus eller fra nødanrop til ankomst av ambulansen på ulykkesstedet). Nesten alle studiene viste at lengre prehospitale tider henger sammen med høyere antall drepte. Mange studier har imidlertid ikke kontrollert for andre faktorer som kan påvirke utfallet av skader, bl.a. ulykkenes alvorlighet og type behandling (f.eks. ALS vs. BLS). Mange slike faktorer henger også sammen med prehospitale tider. F.eks. er ulykker i spredtbygde strøk i gjennomsnitt både mer alvorlige enn ulykker i tettbygde strøk og skjer i større avstand fra sykehus. En sammenheng mellom færre drepte og korte prehospitale tider ble imidlertid også funnet i noen studier som har kontrollert for en rekke forstyrrende variabler.

De fleste forstyrrende variabler er kontrollert i undersøkelsen som ble gjennomfør av Sampalis m.fl. (1993). Denne studien viste at sannsynligheten for å ikke overleve de første seks dagene på sykehuset var 3,01 ganger så stor (95% konfidensintervall [1.27; 5.06]) for pasienter med en prehospital tid på en time eller mer i forhold til pasienter med en kortere prehospital tid. Det er kontrollert for type og alvorlighet av skadene, alder, type behandling på ulykkessted og på sykehuset.

Brodsky og Hakkert (1983) fant de største andeler drepte i geografiske områder med gjennomsnittlig lange responstider og de laveste andeler drepte i områder med korte responstider. Når det ble kontrollert for andre faktorer (bl.a. ulykkestidspunkt, kollisjonshastighet og alder) var andelen drepte 38% høyere i områder med lange responstider enn i andre områder.

I undersøkelsen som ble gjennomført av Maio m.fl. (1992) var andelen drepte nesten to ganger så høy i spredtbygde strøk enn i tettbygde strøk (relativ risiko i tettbygde strøk = 1,96). Når det ble kontrollert for ulykkenes alvorlighet og førerens kjønn, ble den relative risikoen redusert til 1,51. Dette betyr at en del av forskjellen mellom tett- og spredtbygde strøk kan forklares med forskjeller mellom ulykkestypene og førere. En mulig forklaring på forskjellen mellom tett- og spredtbygde strøk er bedre tilgang til medisinske tjenester i tettbygde strøk. I en lignende studie (Muellemann m.fl., 2007) ble det vist at andelen drepte i de fleste spredtbygde strøk i Nebraska er omtrent dobbelt så høy som i andre områder (relativ risiko = 1,98; 95% konfidensintervall [1,18-3,31]) når man kontrollerer for fartsgrense, alder, alkohol og skadenes alvorlighet. Feero m.fl. (1995) har sammenlignet responstider (tid fra ulykke til ankomst på sykehus) mellom "uventede overlevende" med "uventede dødsfall" i ulykker i tettbygde strøk. De uventede overlevende hadde i gjennomsnitt kortere responstider enn de uventede dødsfallene (20,8 vs. 29,3 min.). Ambulansepersonellet brukte også kortere tid på ulykkesstedene og transporttidene var kortere blant de uventede overlevende. Resultatene er statistisk signifikante, selv om de kun er basert på få personer (13 uventede overlevende og 20 uventede dødsfall).

Førstehjelp av tilfeldig forbipasserende: Det ble ikke funnet studier av hvordan førstehjelp eller opplæring i førstehjelp som er utført av tilfeldig forbipasserende påvirker utfallet av trafikkulykker. Ved hjertestans ble det funnet signifikante forbedringer av sannsynligheten for å overleve i noen studier (Engdahl m.fl., 2001).

Andre studier viste imidlertid at ferdigheter som man lærer i kurs i førstehjelp ikke alltid er adekvate og blir fort glemt (i løpet av 6 måneder) (Chamberlain m.fl., 2002).

Ertl og Christ (2007) undersøkte hvordan tilfeldig forbipasserende ga førstehjelp i to nødsituasjoner (en bevisstløs person med kritiske skader og sterke blødninger og hjerte-lunge-redning). De som ikke hadde noen hjelpemidler hadde svært dårlige resultater (f.eks. sjekket kun 10% om luftveiene var frie). De som kunne bruke en håndholdt "Personal Digital Assistant" (PDA), hadde signifikant bedre resultater. PDAen ga standardiserte anvisninger med bilder, tekst og oppleste instruksjoner.

Behandlingsstrategier på ulykkesstedet: Følgende studier har sammenlignet andelen drepte i ulykker mellom pasienter som ble behandlet etter ulike strategier:

Murphy m.fl., 1993 (USA)
Sampalis m.fl., 1993 (Canada)
Rainer m.fl., 1997 (Storbritannia)
Nicholl m.fl., 1998 (Storbritannia)
DiBartolomeo m.fl., 2001 (Italia)
Oppe & DeCharro, 2001 (Nederland)
Liberman m.fl., 2003 (Canada)
Iirola, 2006 (Finland)
Roudsari m.fl., 2007 (flere land)
Shepherd m.fl., 2008 (Australia)

Basert på disse studiene ble det beregnet sammenlagte effekter for behandling av kritisk skadde med mer avanserte metoder i forhold til mindre avanserte metoder. I de fleste studiene er ALS sammenlignet med BLS. Studier som har undersøkt virkninger blant pasienter med skuddskader eller med hjertestans er ikke inkludert i analysen.

Kun en av studiene har kontrollert for skadenes alvorlighet, responstid og behandling på sykehus (Sampalis m.fl., 1993). Det ble ikke funnet noen signifikant virkning av ALS (i forhold til BLS) på sannsynligheten for å overleve skadene. ALS økte andelen som døde med 8% (95% konfidensintervall [-36%; +82%]).

Når man beregner virkningen av mer avanserte behandlingsmetoder på sannsynligheten for å overleve kritiske skader basert på alle studiene, viser det seg ingen signifikant virkning (+1%; 95% konfidensintervall [-25%; +38%]). Roudsari m.fl. (2007) har sammenlignet ALS-behandling gjennomført av leger vs. ALS-behandling gjennomført av akuttmedisinsk personale uten legeutdanning. I denne studien reduserte legene andelen pasienter som døde med 30% (95% konfidensintervall [-46%; -7%]). Når man ekskluderer denne studien fra den sammenlagte analysen basert på alle studiene, viser resultatet at ALS øker andelen pasienter som ikke overlever med 18% (95% konfidensintervall [-5%; +47%]), i forhold til BLS.

Mer avanserte behandlingsmetoder brukes som regel for mer alvorlig skadde pasienter. Når man ikke kontrollerer for skadenes alvorlighet vil man derfor finne høyere andeler som dør av skadene blant pasienter som behandles med mer avanserte metoder, selv om behandlingsmetodene øker sannsynligheten for å overleve ("Simpsons paradox", Oppe & DeCharro, 2001). Når man sammenfatter resultatene fra studiene som ikke har kontrollert for skadenes alvorlighet er andelen som ikke overlever 152% (95% konfidensintervall [+37%; +362%]) høyere blant pasienter som ble behandlet med ALS metoder i forhold til BLS. Omtrent det samme resultat ble funnet i en annen meta-analyse (Liberman m.fl., 2000). Denne studien viste at andelen som ikke overlevde var 159% høyere blant pasienter som ble behandlet med ALS metoder enn blant pasienter som ikke ble det. De fleste studiene som inngår i denne meta-analysen har ikke kontrollert for skadenes alvorlighet. Det kan i tillegg være andre forskjeller mellom pasienter som blir behandlet med de ulike metodene, bl.a. type skader og transporttider.

Flere studier har vist at behandling på ulykkesstedet med ALS tar mer tid enn BLS. I gjennomsnitt bruker ALS 18,5 min. og BLS bruker 13,5 min, i følge meta-analysen av Liberman m.fl. (2000). Dette skyldes mer tidkrevende behandlingsmetoder med ALS. Tidsbruken på ulykkesstedet kan redusere sannsynligheten for å overleve fordi behandlingen på sykehus blir tilsvarende forsinket.

Det er også et metodisk problem at man som regel ikke kan sammenligne virkningen av ulike behandlingsmetoder på andelen døde før ankomst på sykehuset. Dette skyldes at akuttmedisinsk personale uten legeutdanning har begrensede muligheter for å erklære en pasient for død. Hvor store andeler av pasientene som dør på veg til sykehuset er derfor ikke alltid sammenlignbar mellom ulike behandlingsmetoder. Når man sammenligner hvor store andeler av pasientene som dør på sykehuset i løpet av de første timene er resultatet i større grad påvirket av behandlingen før ankomsten på sykehus enn når man sammenligner andelen som dør over en lengre tidsperiode på sykehuset.

Telemedisin: Det ble ikke funnet studier av hvordan bruk av telemedisin påvirker utfallet av trafikkulykker. En mulig fordel ved bruk av telemedisin (telekonsultasjon av personer på ulykkesstedet med spesialister) er redusert bruk av avanserte behandlingsmetoder og helikoptre. Dette viste en studie som ble gjennomført av Mathews m.fl. (2008). Schmidt m.fl. (1992) har undersøkt sannsynligheten for å overleve kritiske skader blant pasienter som ble transportert med helikopter. Andelen som overlevde var større blant pasienter som ble behandlet av en kirurg som var medlem av helikoptermannskapet enn blant dem som ble behandlet av akuttmedisinsk personale med telekonsultasjon. Pasientene var sammenlignbare mht. bl.a. skadenes alvorlighet, transporttider osv.

Virkning på framkommelighet

Tilgjengelighet til medisinske tjenester har ingen dokumentert effekt på mobilitet. Hvis ulykkessteder blir ryddet fortere kan køer bli redusert.

Virkning på miljøforhold

Tilgjengelighet til medisinske tjenester har ingen dokumentert effekt på miljøet.

Kostnader

Det foreligger ikke informasjon om kostnader for akuttmedisinske tjenester for trafikkskadde.

Nytte-kostnadsanalyse

Det ble ikke funnet noen nytte-kostnadsanalyse av medisinske tjenester for trafikkskadde.

Formelt ansvar og saksgang

Akuttmedisinske tjenester har i mange år vært regulert gjennom forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Forskriften setter spesifikke krav til både kommuner og helseforetak. Den omhandler også hvordan helsetjenesten skal samarbeide med de øvrige nødetatene.

Ansvar for gjennomføring av tiltaket

Akuttmedisinsk tjenester ivaretas av både primær- og spesialisthelsetjenesten og omfatter bl.a. medisinsk nødmeldetjeneste, akuttmedisinsk kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler), ambulansetjeneste, legevaktssentraler (LV-sentraler), legevakt, pleie- og omsorgstjenestene samt akuttmottak ved sykehus innenfor både somatisk og psykisk helsevern.

Referanser

Akella, M., Bang, C., Beutner, R., Delmelle, E. Batta, R., Blatt, A. Rogerson, P. & Wilson, G. (2003). Evaluating the reliability of automated collision notification systems. Accident Analysis and Prevention, 35, 349-360.

Auerbach, H., Schreyøgg, J. & Busse, R. (2006). Cost-effectiveness of telemedical devices for preclinical traffic accident emergency rescue in Germany. Technol Health Care, 14, 189-197.

Bachmann, L.R. & Prezotti, G.R. (2001). Automated collision notification (ACN). Field operational test evaluation report. DOT HS 809 304.

Benger, J. (2000). A review of telemedicine in accident and emergency: the story so far. J Accid Emerg Med, 17, 157-64.

Brodsky, H. (1993). The call for help after injury road accidents. Accident Analysis and Prevention, 25, 123-130.

Brodsky, H. & A. S. Hakkert. (1983). Highway fatal accidents and accessibility of emer­gency medical services. Social Science and Medicine, 17, 731-740.

Chamberlain D., Smith A., Woollard M., et al. (2002). Trials of teaching methods in basic life support (3): comparison of simulated CPR performance after first training and at 6 months, with a note on the value of re-training. Resuscitation, 53, 179-187.

Champion, H. R. (2005). New tools to reduce deaths and disabilities by improving emergency care. Paper Number 05-0191.

Clark, D. E. & Cushing, B.M. (2002). Predicted effect of automatic crash notification on traffic mortality. Accident Analysis and Prevention 34, 507-513.

Cone, D.C. & Wydro, G.C. (2001). Can basic life support personnel safely determine that advanced life support is not needed? Prehospital Emergency Care, 5, 360-365.

Currell, R., Urquhart, C., Wainwright, P. & Lewis, R. (2009). Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practise and health care outcomes (Review). The Cochrane collaboration. John Wiley & Sons Ltd.

DiBartolomeo S., Sanson G., Nardi G., et al. (2001). Effects of 2 patterns of prehospital care on the outcome of patients with severe head injury. Arch Surg, 136(11),1293–1300.

Engdahl, J., Bång, A., Lindkvist, J. & Herlitz, J. (2001). Factors affecting short- and long-term prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity. Resuscitation, 51, 17-25.

Ertl, L. & Christ, F. (2007). Significant improvement of the quality of bystander first aid using an expert system with a mobile multimedia device. Resuscitation, 74, 286-295.

Feero, S., Hedges, J.R., Simmons, E. & Irwin, L. (1995). Does out-of-hospital EMS time affect trauma survival? American Journal of Emergency Medicine, 13, 133-135.

Henriksson, E., Öström, M. & Eriksson, A. (2001). Preventability of vehicle-related fatalities. Accident Analysis and Prevention, 33, 467-475.

Iirola, T.T., Laaksonen, M.I., Vahlberg, T.J. & Pälve, H.K. (2006). Effect of physician-staffed helicopter emergency medical service on blunt truma patient survival and prehospital care. European Journal of Emergency Medicine, 13, 335-339.

Liberman, M., Mulder, D., Sampalis, J. (2000). Advanced or basic life support for trauma: Meta-analysis and critical review of the literature. Journal of Trauma, 49, 584-599.

Liberman, M., Mulder, D., Lavoie et al. (2003). Multicenter Canadian study of prehospital trauma care. Annals of Surgery, 237, 153-160.

Maio, R.F., Green, P.E., Becker, M.P. et al. (1992). Rural motor vehicle crash mortality: the role of crash severity and medical resources. Accident Analysis and Prevention, 24, 631-642.

Mathews, K.A., Elcock, M.S. & Furyk, J.S. (2008). The use of telemedicine to aid in assessing patients prior to aeromedical retrieval to a tertiary referral centre. J. Telemed Telecare, 14, 309-314.

Morrisey, M.A., Ohsfeldt, R.L., Johnson, V. & Treat, R. (1996). Trauma patients: An analysis of rural ambulance trip reports. Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care, 41, 741-746.

Muelleman, R.L., Wadman, M.C., Tran, T.P., Ullrich, F., Anderson, J.R. (2007). Rural Motor Vehicle Crash Risk of Death is Higher After Controlling for Injury Severity. The Journal of Trauma, 62, 221-226.

Murphy, J.G., Cayten, C.G., Stahl, W.M. & Glasser, M. (1993). Dual response run in prehospital trauma care. Journal of Trauma, 35, 356-362.

Mäkelä, O. & Kärki, J.-L. (2004). Tievalaistuksen vaikutus liikenneturvallisuuteen ja ajonopeuksiin (The effect of road lighting on safety and speed). Tiehallinnon selvityksiä 18/2004.

Nicholl, J., Hughes, S., Dixon, S., Turner, J. & Yates, D. (1998). The costs and benefits of paramedic skills in prehospital trauma care. Health Technology Assessment, 2(17).

Noland, R.B. (2003). Traffic fatalities and injuries: the effect of changes in infrastructure and other trends. Accident Analysis and Prevention, 35, 599-611.

NOU (1998). Hvis det haster.... Norges offentlige utredninger NOU 1998:9

Oppe, S. & De Charro, F.T. (2001). The effect of medical care by a helicopter trauma team on the probability of survival and the quality of life of hospitalised victims, Accident Analysis and Prevention, 33, 129-138.

Rainer, T.H., Houlihan, K.P.G., Robertson, C.E. et al. (1997). An evaluation of paramedic activities in prehospital trauma care, Injury, 28, 623-627.

Regel, G., Stalp, M., Lehmann, U. & Seekamp, A. (1997). Prehospital care, importance of early intervention on outcome. Acta Anaesthesiol Scand Suppl, 110, 71-76.

Roudsari, B., Nathens, A B., Cameron, P., Civil, I., Gruen, R.L., Koepsell, T.D., Lecky, F.E., Lefering, R.L., Liberman, M., Mock, C.N., Oestern, H.-J., Schildhauer, T.A., Waydhas, C. & Rivara, F.P. (2007). International comparison of prehospital trauma care systems. Injury, 38, 993-1000.

Sampalis, J.S., Lavoie, A., Williams, J.I. et al. (1993). Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. Journal of Trauma, 34, 252-261.

Schmidt, U., Frame, S.B., Nerlich, M.L. et al. (1992). On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries -. comparison of a German and an American system. The Journal of Trauma, 33, 553-555.

Sethi, D.D., Kwan, I., Kelly, A.M., Roberts, I.G. & Bunn, F. (2009). Advanced trauma life support training for ambulance crews (Review). The Cochrane Collaboration.

Shepherd, M.V., Trethewy, C.E., Kennedy, J. & Davis, L. (2008). Helicopter use in rural trauma. Emergency Medicine Australasia, 20, 494-499.

Tiehallinto (2005). Liikenneonnettomuudet yleisillä teillä 2004. Helsinki: Tiehallinnon tilastoja 3/2005.

Virtanen, N. (2005). Automaattisen hätäviestijärjestelmän vaikutukset onnettomuustilanteessa. Helsinki: AINO julkaisut 14/2005.